АНКЕТА ГОСТЯ
массажный салон «FRESCO»
1. Личные данные
Фамилия, имя, отчество _______________________________________________
Дата рождения ___________________ Телефон ___________________
Адрес электронной почты _______________________________________________
2. Сведения о состоянии здоровья
Просим сообщить сведения о состоянии здоровья. Информация необходима для безопасного подбора и оказания услуг. Отметьте подходящий вариант.
Состояние здоровья | Да | Нет |
Беременность, период лактации | | |
Повышенное или пониженное артериальное давление | | |
Заболевания сердечно-сосудистой системы | | |
Варикозное расширение вен, тромбофлебит | | |
Онкологические заболевания | | |
Кожные заболевания или повреждения кожи | | |
Недавние травмы, переломы, операции | | |
Повышенная температура, острое инфекционное заболевание | | |
Аллергические реакции | | |
Аллергию вызывают (укажите): ___________________________________________
Хронические заболевания и иные противопоказания (укажите): _______________________
3. Подтверждение достоверности сведений
Я подтверждаю, что сообщённые мной сведения о состоянии здоровья достоверны и полны. Я понимаю, что несообщение сведений о противопоказаниях либо сообщение недостоверных сведений может повлиять на безопасность услуг. Исполнитель не несёт ответственности за вред здоровью, наступивший вследствие несообщения мной сведений о противопоказаниях либо сообщения недостоверных сведений.
Обязуюсь сообщать Исполнителю об изменениях в состоянии здоровья перед последующими посещениями.
4. Ознакомление
С Правилами посещения салона, публичной офертой и Политикой обработки персональных данных ознакомлен(а). Согласие на обработку персональных данных и согласие на получение рекламных сообщений оформляются отдельными документами.
Дата ___________________ Подпись ___________________ / ___________________